Ondergetekende, naam

Adres


Telefoon

E-mailadres

Verzoekt voor genoemde leerling(en) extra verlof te verlenen i.v.m. gewichtige omstandigheden als bedoeld in artikel 11 van de Leerplichtwet op (gewenste datum / periode vermelden):

Kind(eren)

Verlenen van verlof kan alleen bij gewichtige omstandigheden. Hier kunt u lezen wanneer daarvan sprake is. Indien zich niet één van de daar genoemde situaties voordoet, moet het verzoek worden afgewezen. Wanneer de werkgever de werknemer verplicht buiten de schoolvakantie verlof te nemen, dient een werkgeversverklaring bij het verzoek te worden overlegd.

De reden van het verzoek

Ik heb de bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld en ik ben op de hoogte van de regels die hier staan beschreven.